РЕЄСТРАЦІЙНА ФОРМА
учасника конференції «Фрактали і сучасна математика»
24 грудня 2009 р.
Київ, Україна

Прізвище _______________
Ім'я _______________
По батькові _______________
Науковий ступінь _______________
Місце роботи ______________________________
Посада _______________

Адреса для листування ______________________________
Телефон службовий _______________
        домашній _______________
Email _______________

Назва доповіді ______________________________
(+) Я робитиму доповідь на конференції
(_) Я буду на конференції, але доповідь не робитиму

Мені потрібен під час доповіді
(_) мультимедійний проектор
(_) звичайний проектор (на прозорих плівках)
(_) дошка з крейдою

[_] Я хочу брати участь у банкеті після конференції і заплачу 200 грн після прибуття на конференцію